日本青年会議所

写真貼付欄

1. 5cm×5cm　 　　　　　　(パスポートサイズ) 　　　　2. 貼付時に裏面に 　　　　　　ＪＣ名と氏名記入 　　　　　　(ﾃﾞｼﾞﾀﾙﾃﾞｰﾀJPEG可)

各業種別部会入会申込書

(電子メールでの申し込み可)

２００５（Ｈ１７）年　　　月　　　日

部 会 名

不動産部会

ブロック名

ブロック

所属青年会議所

青年会議所

ふりがな

ｲﾝﾌｫﾒｰｼｮﾝｾﾝﾀｰの 会員(登録)番号

LOM承認番号−会員番号

氏    名

―

勤　務　先 および役職

生年月日

１９　　年　　月　　日生

勤務先所在地

〒

電話(  　　     )   　   −　     　　　FAX(   　 　 　)　　 　−　　　　　携帯(　　　 　)　　　　−

自宅住所

〒

電話(　　　　)　　　　−　　　　　　　　FAX(　　　　)　　　　−

主なＪＣ歴

Ｅﾒｰﾙ/ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ

入会年度：　　　年入会　　　卒業年度：　　　　年卒業(予定)

e-mail

ＬＯＭ歴

日本ＪＣ歴(ブロック・地区含む)

www

年

年

営業内容

年

年

年

年

年

年

年

年

会社概況

最終学歴

趣味・特技

紹　介　者 (無記入でも可)

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＊入会の際には、入会申込書の提出と入会金（正会員10000円・特別会員20000円） 並びに年会費（郵送会員10000円・メール会員9000円）の支払いが必要です。